Vaše ime (obavezno)

Vaš Email (obavezno)

PODACI O DJETETU

Ime i prezime djeteta (obavezno)

Datum rođenja(obavezno)

Adresa stanovanja

Grad

Nosilac osiguranja
 majka otac

PODACI O RODITELJIMA

Kontakt telefon roditelja:

MAJKA

Ime i prezime (obavezno)

Datum rođenja

Zanimanje

Zvanje

OTAC

Ime i prezime oca (obavezno)

Datum rođenja

Zanimanje

Zvanje

PODACI O UVJETIMA ŽIVOTA

Gdje obitelj živi?
 u kući u stanu

Koliko članova ima Vaša obitelj?

Koji su to članovi?

PODACI O TRUDNOĆI, TJELESNI I ZDRAVSTVENI STATUS DJETETA

Trudnoća je bila
 uredna rizična

Stanje djeteta pri porodu
AP=
PT/PD=
 b.o. asfiksija žutica

Porod
 normalan carski rez vakuum na zadak

Da li je dijete do sada bilo hospitalizirano?
 DA NE uzrok:
Dob djeteta u vrijeme hospitalizacije:

Da li je dijete preboljelo neku težu bolest?
 DA NE Koja je to bolest?:

Da li je dijete ALERGIČNO ( hrana, pelud….) na nešto?
 DA NE Alergija na...:
Na što konkretno:
Kako to liječite?
Da li djete uzima svakodnevno neke od lijekova?
 DA NE Koji su to lijekovi?

RAZVOJNI STATUS

MOTORIKA

Dijete samostalno...
sjedi sa (7-9 mj.),
prohodalo sa mj.(15-21 mj.)
Da li je uključen u fizioterapijski tretman u nekoj ustanovi (vježbe)
 DA NE Gdje?

GOVOR

Prva riječ sa značenjem mj.
Sadašnji govorni status:
 ne govori počelo govoriti govori cijele rečenice teškoće u izgovoru glasova mucanje
Da li je dijete uključeno u logo tretman
 DA NE Gdje?

KARAKTERISTIKE PONAŠANJA

Kakvo je ponašanje djeteta u nepoznatoj sredini
 povučen-a rezerviran-a sramežljiv-a odbija kontakt plačljiv-a lako uspostavlja kontakt naglašeno tvrdoglavo
Kakve su reakcije na odvajanje?

Da li su prisutne neke od ovih navika
 griženje noktiju ritmično ljuljanje škripanje zubima sisanje prsta

PONAŠANJE U DRUŠTVU DJECE

Kako se ponaša u društvu sa drugom djecom?
 nema prilike češćeg druženja povučen komunikativan organizira igru voli se igrati sa vršnjacima voli se igrati sa starijom djecom voli se igrati samo sa odraslima

PREHRAMBENE NAVIKE

Da li je dijete dojeno?
 DA NE Do kada?
Što Vaše dijete voli najviše jesti?

A, što ne voli jesti?

Kakav ima apetit?
 loš pretjeran varijabilan
Da li je dijete samostalno pri hranjenju?
 DA NE
Da li želite nešto posebno napomenuti u svezi prehrane?

KULTURNO HIGIJENSKE NAVIKE

Da li ima redovitu stolicu?
 DA NE
Odvikavanje od pelena započeo sa mjeseci,
nije započeo  DA NE
Sadašnji status djeteta
 samostalan nosi pelene nosi pelene za vrijeme spavanja treba ga podsjetiti sam traži tutu odbija tutu
Napomene:

POTREBA ZA SNOM I NAVIKE USPAVLJIVANJA

Noćni san traje od do od sati.

Dnevni san traje od do od sati.
Kakav ima san?
 miran nemiran budi se noćni strahovi
Kako se uspavljuje?

Da li ima neke tikove?

Uvjeti spavanja
 spava samo u svom krevetu u krevetu s... u sobi sa... samo u sobi drugo...
- u krevetu s :
- u sobi sa :
- drugo :
Napomene

OPĆENITO O DJETETU

Kakvo je vaše dijete? (opisati u par riječi)?

Koje su djetetu najdraže igre/igračke?

Tko su najčešći suigrači u igri djeteta?

Procjena mogućnosti prilagodbe djeteta na vrtić od strane roditelja:

Osobe koje će biti s djetetom u vrijeme adaptacije:

Kada će dijete dolaziti u vrtić?

Kada će odlaziti?

Dijete će dovoditi

Što je Vama kao roditelju najbitnije u vrtiću?

Da li Vas nešto zabrinjava kod djeteta prilikom upisa u dječji vrtić?

Potpis roditelja: klikom na oznaku prihvaćavnja i potvrde podataka

Vaša Poruka Vrtiću

Svi podaci su povjerljivi i ne prenose se trećim osobama