PODACI O DJETETU

Ime i prezime djeteta (obavezno)

OIB djeteta (obavezno)

Datum rođenja(obavezno)

Adresa prebivališta

Grad

Adresa boravišta

Grad boravišta

Datum polaska u vrtić

PODACI O RODITELJIMA

Da li je otac/majka samohran?
 DA NE

Kućno telefon :

MAJKA

Ime i prezime (obavezno)

OIB

Zanimanje

Zvanje

Zaposlena?
 DA NE

Naziv tvrtke

Radno vrijeme

Telefon na poslu

Mobitel

Vaš Email

OTAC

Ime i prezime (obavezno)

OIB

Zanimanje

Zvanje

Zaposlen?
 DA NE

Naziv tvrtke

Radno vrijeme

Telefon na poslu

Mobitel

Vaš Email

PODACI O OSTALIM ČLANOVIMA KUĆANSTVA

Ime i godina rođenja vaše ostale djece, odgojno-obrazovna ustanova u koju polaze:

1. ,
rođen-a ,
polazi

2. ,
rođen-a ,
polazi

3. ,
rođen-a ,
polazi

Članovi zajedničkog domaćinstva ( djed, baka, ostali članovi):

ZDRAVSTVENO STANJE DJETETA

a) Dijete s teškoćama u razvoju, utvrđenim:

- Vještačenjem stručnog povjerenstva (kategorizacija) socijalne skrbi
godine.

- Nalazom

b) Posebne potrebe ( alergija, posebna prehrana, kronična oboljenja, astma, febrilne konvulzije i sl.)

Zdravstveno stanje ostalih članova obitelji

Datum:

Vaše ime (obavezno)

Vaš Email (obavezno)

Vaša Poruka Vrtiću

Svi podaci su povjerljivi i ne prenose se trećim osobama

Potpis roditelja: klikom na oznaku prihvaćavnja i potvrde podataka